Ma come

Circa due mesi fa ho visitato una ragazza di trentacinque anni, madre da appena sei giorni (quindi, una paziente al minimo emotivamente impegnativa): era venuta in pronto soccorso perché, poche ore dopo essere stata dimessa dal reparto di ostetricia, in conseguenza di una cirrosi epatica di cui nessuno era riuscito a comprendere la causa (mai abuso alcolico, mai infezioni virali, nessun parente cirrotico), aveva iniziato a vomitare sangue. Quando è entrata in area rossa era pallida (me ne sono accorto nonostante la carnagione scura derivante da una provenienza esotica), sudata, tachicardica, confusa (e non solo perché le parlavamo una lingua che non capiva): tutti bruttissimi segni, che mi hanno portato, come si dice brutalmente in gergo, a saltarle addosso. Ho fatto quanto in  mio potere per avere il prima possibile un paio di sacche di sangue per rimetterle dentro quello che era uscito fuori (ed era parecchio, fidatevi); le ho dato una serie di farmaci per non farla ulteriormente peggiorare; le ho infilato un tubicino di plastica in un’arteria, per controllare battito per battito il valore della sua pressione sanguigna (che si stava pericolosamente abbassando); ho telefonato al mio collega endoscopista, affinché provvedesse a “chiudere il buco” da cui la paziente stava sanguinando (probabilmente, mi sono detto, da una di quelle varici esofagee che uccidono molti cirrotici: l’ho imparato prima di entrare a medicina, perché è così che è morto mio nonno). Un’ora e due episodi di ematemesi (che è l’elegante termine che i medici utilizzano perché “vomitare sangue” fa brutto) dopo, la paziente lasciava l’area rossa, diretta verso la terapia intensiva; un collega, una settimana dopo, mi ha detto che stava molto meglio e che presto sarebbe potuta tornare a casa.

Perché vi ho raccontato questa storia? Perché non credo ci sia un modo più semplice per spiegarvi cosa intende, un medico dell’emergenza, quando vi dice che è soddisfatto del suo lavoro; quando cerca di farvi capire perché è sicuro di fare, come ultimamente ripeto talmente spesso che sta diventando un luogo comune, il lavoro più bello del mondo. E, badate, almeno per quanto mi riguarda questa soddisfazione deriva non tanto dall’appagamento di quel “complesso del messia” che, è innegabile, molti medici hanno (pochissimi di quelli che lavorano in emergenza, comunque), quanto piuttosto dalla constatazione che, a volte, la scienza ci indovina. Ho passato, senza fare esagerazioni, un buon settanta per cento del mio tempo “professionale” a leggere e cercare di imparare trattati, studi, linee guida; ho toccato con mano quanto sia difficile giungere ad una conclusione non dico certa, ma almeno ragionevolmente sicura, riguardo la salute delle persone: ed è consolante accorgersi che qualche volta lo sforzo coordinato di migliaia se non di milioni di studiosi, applicato da un povero stronzo che ha solo avuto la ventura di leggere i testi giusti, sortisce degli effetti apprezzabili ed anzi dei successi (perché che quella ragazza sia uscita dall’area rossa ancora viva è stato un successo).

E poi, senza questa storia sarebbe stato piuttosto arduo per me illustrarvi i motivi per cui molti di coloro che lavorano nell’emergenza, me compreso (lo confesso con dolore), non sono soddisfatti del loro lavoro.

Tale questione, di cui nei congressi specializzati si parla da tempo (al minimo da quando io ho cominciato a frequentarli, ben cinque anni fa) è improvvisamente divenuta di attualità alcune settimane fa: gli allarmi provenienti da diversi pronto soccorso, che non riescono a trovare medici ed infermieri, ed il parallelo e contemporaneo rifiuto di larga parte delle borse di specializzazione in medicina d’emergenza-urgenza (che ci ha impedito di continuare a raccontarci la favoletta secondo cui a “coprire i vuoti” penseranno i “medici del futuro”) hanno infatti reso impossibile continuare ad ignorare il problema, visto che è chiaro perfino per i più blasonati quotidiani nazionali (ed infatti se ne è parlato esattamente in questi termini) che, se crolla il sistema emergenza, crolla il sistema sanitario nazionale in toto. Cosa possiamo rispondere, dunque? Se quello che faccio io è davvero il lavoro più bello del mondo, allora perché c’è così poca gente che vuole farlo? La risposta più semplice a tale quesito difficile e complesso, lasciando da parte le pietistiche e retoriche tirate sulla “missione salvifica per cui non tutti sono disposti a compiere sacrifici” (che mi ricorda pericolosamente le balle sui medici-eroi delle prime ore del Covid), è che un medico dell’emergenza ben di rado lo fa, quel lavoro meraviglioso per cui ha studiato.

Nell’ultimo anno e mezzo, da quando cioè la fobia Covid ha allentato la stretta e gli ingressi in pronto soccorso hanno ricominciato allegramente a viaggiare sui livelli pre-pandemici (quando spesso si sentiva utilizzare il termine sovraffollamento) il nomignolo con cui più spesso mi sono riferito al luogo in cui lavoro è stato rifugium peccatorum: come ho già raccontato in passato, infatti, la stragrande maggioranza dei pazienti che ho visitato (non solo nell’ultimo periodo, ma in generale) erano affetti da indubbi problemi di salute che, però, di urgente avevano ben poco, e che tuttavia erano diventati così fastidiosi (ovvero, erano stati trattati con così scarso successo), da spingerli a cercare l’unica assistenza medica che non c’è bisogno di prenotare, che non può esserti rifiutata quando vai a chiederla, e che presumibilmente non ti manderà a casa finché tu non avrai deciso che stai abbastanza bene da andartene.

E quel momento, con ogni probabilità, non arriverà tanto presto, perché i medici dell’emergenza sono scarsamente attrezzati, da tutti i punti di vista, per affrontare patologie che esulano dal loro campo di interesse: e sarebbe bello se i pazienti comprendessero che chiedere ad uno di noi di trattare un dolore artrosico cronico è come chiedere ad un cardiologo di operare una cataratta, ma questo non è quello che succede. Quello che succede è che il paziente comprende solo che ha mal di schiena, che gli hanno detto che senza una risonanza non gli faranno niente, che prima di sei mesi quella risonanza è impossibile prenotarla, e che se vado in pronto soccorso dicendo che sto tanto male (cosa di cui nessuno dubita: soffro di sciatalgia e so che può renderti la vita difficile), magari me la faranno subito. E quindi ecco, primo problema: il pronto soccorso troppo spesso deve supplire alle carenze di un sistema gravemente sbilanciato (ed ho taciuto degli infiniti anziani che presentano difficoltà gestionali, o degli oncologici a cui nessuno ha trattato il dolore, o…), e così i suoi ambulatori si trasformano frequentemente in succursali aperte ventiquattro ore su ventiquattro di quelli dei medici di base. Che, intendiamoci, fanno un lavoro nobile e prezioso, che tuttavia non è quello che voleva fare uno che ha scelto una specialità che si chiama medicina d’emergenza-urgenza; ambito nel quale, per altro, ci si ritroverà molto più spesso di un medico di base a litigare con qualcuno, perché “ma che significa che ho aspettato un’ora e mezza?”, perché “ma va là dottore non si può fare, la risonanza sta qua dietro!” oppure perché “avevo un mal di schiena terribile e mi avete dato un codice bianco?”.

A fronte di questo, il pronto soccorso (non nascondiamoci dietro un dito) è un rifugium peccatorum anche in un altro senso: solo nell’ultimo periodo, tra le sue mura, hanno iniziato a lavorare medici specificatamente formati a questo fine (l’istituzione della scuola di specializzazione in emergenza-urgenza risale a poco più di dieci anni fa); in precedenza, accedevano a quella posizione professionisti di varia estrazione che, nel caso migliore, studiavano e si aggiornavano al nuovo contesto in cui si trovavano ad operare e, nel peggiore (e forse più frequente?), si convincevano che il loro lavoro consistesse nel farsi un’idea sommaria del problema da cui il paziente era affetto, e poi telefonare allo specialista che ritenevano più adeguato per trattarlo. Questa cattiva abitudine ha condotto ad un certo punto a credere che quello fosse l’unico modo possibile in cui interpretare la figura del medico di pronto soccorso, e pare che in effetti i colleghi di altri reparti, gli studenti di medicina e le dirigenze sanitarie abbiano in mente solo quella; non di rado infatti mi è capitato di sentirmi chiedere: ma come, tratti la fibrillazione atriale senza chiamare il cardiologo? Ma come, riduci una spalla senza telefonare all’ortopedico? Ma come, c’è una ragazza di trentacinque anni in shock emorragico da sanguinamento di varici esofagee, e non coinvolgi subito il rianimatore? In fin dei conti, mentre lui fa il tuo lavoro (perché sarà una volta per tutte il caso di chiarire che tenere su questa Terra un paziente critico è il mio lavoro), tu potresti chiamarti altri tre o quattro codici bianchi che aspettano, e che se passa un’altra mezz’ora inizieranno a lamentarsi…

Sovraffollamento, scarso riconoscimento delle nostre capacità, litigi pressoché quotidiani con l’utenza e con i colleghi: ecco, se lo chiedessero a me è questo che risponderei, se qualcuno mi chiedesse perché i concorsi per pronto soccorso vanno deserti. Nessuno, finora, l’ha mai fatto, né con me, né con altri colleghi che so condividere il mio pensiero sull’argomento: diversamente, qualcuno avrebbe spiegato al ministro Speranza che non è solo inutile, ma anche insultante, pensare di risolvere il problema “concedendoci” qualche soldo in più in busta paga.

Che è poi il sistema con cui il capitalismo, quello che come dimostra la recente “riforma” del sistema sanitario lombardo (la cui efficienza è apparsa ben chiara ai tempi della prima ondata Covid) si è insinuato anche nella gestione della medicina, cerca di risolvere tutti i guasti che crea. Con i begli effetti che conosciamo.

8 thoughts on “Ma come

  1. Non hai torto a definirlo la succursale dei medici di base, perchè è così che viene visto e descritto quotidianamente, e il lamentarsi delle file diventa un cane che si morde la coda

  2. non fa una grinza, sottoscrivo parola per parola. e ti aggiungo l’altra faccia della medaglia: le strutture private del Glorioso Sistema Sanitario Lombardo non riescono (anzi, mi correggo, non vogliono proprio) svangarsele, le emergenze, perché ovviamente sono sempre più un vuoto a perdere in base ai LEA, così come (questo invece già più ragionevole) non vorrebbero prendersi il carico dei pazienti cronici (https://milano.repubblica.it/cronaca/2021/10/20/news/humanitas_non_prende_piu_pazienti_cronici_dal_2022_milano-323069122/ salvo il fatto che purtroppo non c’è rete territoriale ASL a supportare)

  3. Volevo chiederti, se mi è concesso, se per te Gab il PS è da ritenersi un punto di arrivo (professionale, come ambizioni, anche come interesse lavorativo) o un trampolino per entrare in qualche reparto che tu ritieni confacente alle tue caratteristiche lavorative.
    Un mio conoscente, vicino di casa, ha fatto PS per parecchi anni, per poi spostarsi in chirurgia generale, posto a cui lui ambiva.
    Non è indispensabile una risposta, solo una curiosità.

    • Io ho scelto l’emergenza perché voglio fare l’emergenza: ed il problema del malfunzionamento di molti P.S. sono storie come quelle del tuo conoscente, mi spiace dirlo. Nessuno si fiderebbe a far operare una colecisti ad un ginecologo (che pure è un chirurgo). Eppure c’è questa diffusa percezione che tanto il P.S. possono farlo tutti. Be’, non vorrei passare per presuntuoso, ma non è vero: e continuare consulenti perché “io sono chirurgo” non è una soluzione. È il problema.

        • Non ho parlato di bravura: ho parlato di formazione. La percezione diffusa è che il P.S. possano farlo tutti perché nessuno pensa che l’emergenza richiede anzitutto una forma mentis e poi delle conoscenze specifiche. Ed invece si pensa: quello che sanno fare sanno fare, poi chiamano i consulenti. Questa cosa non può continuare, perché il VERO paziente del P.S. è un paziente indeterminato, di cui potresti anche non sapere di che consulente abbia bisogno. A questo serve il medico d’emergenza: a capire cos’ha quel paziente, a stabilizzarlo ed a decidere dove mandarlo. Aggiungi poi che la forma mentis porta con se un altro problema: per un chirurgo, ogni paziente è chirurgico. Quindi possono sfuggirgli parecchie cose.

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